RETINA este stratul intern al globului ocular situat in regiunea posterioara a ochiului. La nivelul retinei stimulii luminosi sunt captati si transformati in influx nervos. Un rol important in acest proces il au celulele fotoreceptoare (celulele cu conuri si bastonase). Influxul nervos este transmis la creier (lob occipital) prin nervii optici (drept si stang) unde este transformat in imagine vizuala.

MACULA este zona centrala a retinei cu densitatea maxima de celule fotoreceptoare. Macula asigura vederea de calitate (scris si citit).

VITROSUL (corpul vitros) este de consistenta unui gel si ocupa 2/3 posterioare ale globului ocular fiind atasat de suprafata retinei.

RETINOPATIA DIABETICA este produsa de microangiopatia diabetica. Alterarea vaselor retinei se produce la nivelul peretilor capilarelor sanguine determinand cresterea permeabilitatii vasculare. Modificarile structurale ale capilarelor retiniene afecteaza toate componentele peretelui vascular (pericite, membrana bazala, endoteliu). Asocierea modificarilor rheologice (flux de sange) cu cresterea vascozitatii si a agregarii plachetare produc ocluzii vasculare.

CRESTEREA PERMEABILITATII VASCULARE si OCLUZIILE VASCULARE reprezinta principalele modificari patologice ale retinopatiei diabetice.

Ca urmare a cresterii permeabilatii vasculare din capilare, trec in spatiul retinian extracelular hematii, grasimi, lichid exprimate clinic prin hemoragii retiniene, exudate dure si edem retinian.

Ocluziile vasculare determina aparitia zonelor de retina neperfuzata – ischemica (retina unde nu ajunge sange). Hipoxia (lipsa oxigenului) si ischemia retiniana declanseaza productia locala de substante stimulatoare ale cresterii vasculare, incercand prin formarea de vase noi sa atenueze hipoxia si ischemia din zonele neperfuzate. Neovasele nu pot atenua perfuzia retiniana, dar produc complicatii majore oculare: hemoragii preretiniene si vitreene. Aceste hemoragii determina scaderea acuitatii vizuale prin hemoragie in vitros, proliferari fibroase, tractiuni retiniene cu dezlipire de retina si glaucomul neovascular.

Scaderea vederii prin retinopatia diabetica este produsa de aparitia neovaselor si a maculopatiei diabetic (afectarea centrului retinei).

Neovasele pot creste la nivelul papilei nervului optic si/sau la nivelul retinei.

Maculopatia diabetica este produsa de edemul macular (cresterea grosimii retinei) prin acumulare de lichid, hemoragii, microanevrisme (dilatari ale capilarelor sanguine), grasimi si prin ischemie maculara.

Maculopatia diabetica poate fi focala (prognostic mai bun) sau difuza. Maculopatia diabetica poate fi edematoasa si/sau ischemica (prognostic mai rau). Maculopatia diabetica poate fi produsa si prin aparitia unor membrane premaculare cu tractiune pe macula.

Retinopatia diabetica are urmatoarele stadii:

• Retinopatie Diabetica Neproliferativa (incipient,mediu si avansat)
• Retinopatie Diabetica Proliferativa (NVD si/sau NVE)
• Boala oculara diabetica avansata (hemoragii preretiniene, hemoragii vitreene, proliferari fibroase, membrane fibrovasculare, dezlipire de retina, rubeoza iriana, glaucom neovascular).

RETINOPATIA DIABETICA este principala cauza de orbire in tarile civilizate la populatia cu varsta intre 20 si 65 de ani.

Riscul de aparitie a retinopatiei diabetice creste odata cu vechimea diabetului.Cu cat durata de evolutie a diabetului este mai mare cu atat complicatiile oculare sunt mai frecvente si mai grave.

Pe tot globul traiesc aproximativ 382 milioane de diabetici si se estimeaza ca in 2035 numarul acestora va ajunge la 592 milioane. Aproximativ 46% din acestia sunt nediagnosticati.

In Romania sunt aproximativ 800.000 de persoane cu diabet diagnosticat. Numarul real se apropie de 1 milion cu pacientii nediagnosticati.

Analiza rezultatelor a 35 de studii efectuate in perioada 1980 - 2008 pe un numar de 22.896 de diabetici a aratat o prevalenta a retinopatiei diabetice de 34,6%. Prevalenta retinopatiei diabetice proliferative a fost de 6,96% si a edemului macular de 6,81%.

Aparitia retinopatiei diabetice este influentata de vechimea diabetului si de tipul de diabet.

Pacientii cu diabet zaharat TIP 1 nu au retinopatie diabetica in primii 5 ani de la diagnosticare. Diagnosticarea diabetului coincide cu debutul bolii.

• Dupa 10-15 ani de la debut 25-50% au retinopatie
• Dupa 15 ani de la debut 75-95% au retinopatie

Pacientii cu diabet zaharat TIP 2 pot avea retinopatie diabetica chiar la diagnosticarea bolii.

De multe ori debutul diabetului este cu mult timp inainte de diagnosticare.

• Dupa 11-13 ani de boala 23% au retinopatie
• Dupa 14-16 ani de boala 41% au retinopatie
• Dupa 16 ani de boala 60% au retinopatie

Pincipalele cauze care determina aparitia retinopatiei diabetice sunt hiperglicemia (valori crescute ale glucozei in sange) si durata diabetului. Variatiile glicemice si scaderea rapida a valorilor mari ale glicemiei produc agravarea retinopatiei.

Cu cat vechimea diabetului este mai mare cu atat riscul de aparitie a retinopatiei este mai mare.

Monitorizarea corecta a diabetului se face prin controlul glicemic zilnic si prin determinarea hemoglobinei glicate (HbA1c) la interval de 3-4 luni.

Diabetul zaharat tip 1 se trateaza cu insulina si diabetul zaharat tip 2 se trateaza cu antidiabetice orale si/sau insulina.

Tratamentul medicamentos nu este eficient fara respectarea dietei (reducerea aportului de carbohidrati).

Fumatul si lipsa activitatii fizice asociata obezitatii cresc riscul complicatiilor oculare.

Factorii de risc care agraveaza progresia retinopatiei diabetice sunt: hipertensiunea arteriala, dislipidemia (valori crescute ale colesteroluluii si trigliceridelor din sange), afectarea renala.

Hemodializa se asociaza mai frecvent cu agaravarea leziunilor retiniene si maculare decat dializa peritoneala si transplantul renal.

Sarcina poate duce la agravarea retinopatiei in functie de valorile glicemice si de afectarea retinei la debutul ei. Este foarte important ca glicemia sa revina la valori normale treptat pe o perioada lunga de timp inainte de conceptie (6-8 luni). Femeia diabetica trebuie sa planifice sarcina din timp si sa fie monitorizata de medicul diabetolog si oftalmolog.

Diabetul gestational apare la femei insarcinate care nu au diabet si care fac glicemii mari in timpul sarcinii. Aceste femei nu au risc de retinopatie diabetica dar au risc crescut de diabet in urmatorii ani.

ATENTIE! Mult timp retinopatia diabetica poate fi asimptomatica! Acest lucru inseamna ca pacientul are retinopatie diabetica si nu stie (nu are simptome vizuale)! Este perioada optima pentru diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice. Atunci cand apar simptome vizuale boala este in stadiu avansat si tratamentul efectuat nu poate in toate cazurile sa imbunatateasca vederea.

Simptome ale retinopatiei diabetice sunt modificari de vedere DAR si ochiul rosu si durerea oculara si perioculara.

Modificari de vedere care sunt produse de retinopatia diabetica:

• pete sau ‘’ muste’’ in campul vizual
• vedere incetosata si senzatia de vedere printr-un val sau geam murder
• imagine deformata si distorsionata
• dificultati la scris si citit
• amputari ale campului visual (zone intunecate in campul vizual)
• pierderea totala a vederii la un ochi
• mai rar puncte intunecate sau luminoase

ATENTIE! TOATE ACESTE MODIFICARI NECESITA UN CONTROL OFTALMOLOGIC DE URGENTA!

Multi pacienti considera ca au nevoie de schimbarea ochelarului - TOTAL GRESIT SI PERICULOS pentru prognosticul vizual!

Examenul oftalmologic este complet (se examineaza tot globul ocular si zonele perioculare) si se face obligatoriu cu dilatarea pupilei.

ATENTIE! Pacientul nu vine si nu pleaca cu masina de la doctor si nici nu poate sa scrie si sa citeasca dupa examinare aproximativ 2-3 ore!

Etapele examenului oftalmologic sunt:

• anamneza (tipul de diabet, vechimea bolii, factorii de risc si alte boli associate, etc.)
• determinarea acuitatii vizuale cu corectie (NU se pot prescrie ochelari de la prima examinare)
• examinarea la biomicroscop a polului anterior al ochiului
• masurarea tensiunii oculare
• dilatarea pupilei (la pacientii cu diabet dureaza mai mult)
• examinarea la biomicroscop a polului anterior dupa dilatare
• examinarea la biomicroscop a polului posterior (se vad stereoscopic macula, papila nervului optic, retina, vasele de sange si modificarile vitrosului)
• Pentru unele cazuri medicul opteaza pentru gonioscopie(inainte de dilatare) si/sau oftalmoscopie indirecta.

Dupa examinarea polului posterior (fund de ochi), medicul poate sa recomande:

• fotografierea retinei
• tomografia maculei(OCT)
• angiofluorografia retinei
• ecografie ocular

Examenul oftalmologic complet permite depistarea tuturor complicatiilor oculare ale diabetului(cataracta).

ATENTIE! pacientul cu diabet poate sa vada dublu (diplopie) prin afectarea muschilor oculari la diabeticii cu neuropatie diabetica si valori glicemice mari. Este necesar consult oftalmologic urgent si echilibrarea glicemiei. Prognosticul vizual este bun si diplopia se remite in 2-3 luni fara afectarea vederii.

EXAMENUL OFTALMOLOGIC PENTRU UN PACIENT CU DIABET DUREAZA APROXIMATIV 1 ORA!

Diagnosticul precoce al retinopatiei diabetice este foarte important pentru depistarea si tratarea leziunilor retinei si se poate face doar prin EXAMEN OFTALMOLOGIC.

Examenul oftalmologic periodic – chiar in lipsa unor simptome vizuale - este numit screening al retinopatiei diabetice si este cu eficienta sigura in prevenirea orbirii prin retinopatie diabetica.

TOTI PACIENTII CU DIABET TREBUIE SA EFECTUEZE EXAMEN OFTALMOLOGIC!

Programul de screening se face in functie de tipul de diabet si de stadiul retinopatiei diabetice.

Pacientii cu diabet fara retinopatie diabetica trebuie sa faca examen oftalmologic 1 data pe an.

Pacientii cu tip 1 de diabet pot face examen oftalmologic la 3-5 ani de la debutul diabetului.

Pacientii cu tip 2 de diabet trebuie sa faca examen oftalmologic la diagnosticarea diabetului.

Pacientii cu tip 1 si tip 2 de diabet au urmatorul program de screening in functie de stadiul retinopatiei diabetice:

• retinopatia diabetica neproliferativa, stadiul incipient si mediu - examen oftalmologic la 6 luni
• retinopatia diabetica neproliferativa avansata - examen oftalmologic la 3-4 luni

In aceste stadii retinopatia diabetica nu necesita tratament oftalmologic.

Asocierea maculopatiei diabetice care poate sa apara in oricare stadiu al retinopatiei diabetice modifica programul de screening si de tratament oftalmologic.

Retinopatia diabetica proliferativa si boala oculara diabetica avansata necesita tratament oftalmologic de urgenta.

Programul de screening poate fi modificat de doctor in functie de asocierea cu factori de risc (HTA, afectare renala) si cu alte afectiuni generale (hepatita virala etc.) si oculare (glaucom etc.) .

Femeile cu diabet trebuie sa-si planifice sarcina si monitorizarea oftalmologica se face la intervale de timp modificate in functie de stadiul retinopatiei .

Retinopatia diabetica proliferativa se trateaza prin panfotocoagularea laser a retinei. Laserul se efectueaza cu dilatarea pupilei si nu necesita internare. Se efectueaza mai multe sedinte de laser si numarul acestora si intervalul de timp la care se efectueaza laserul sunt stabilite de doctor in functie de particularitatile cazului. De obicei se fac 4 sedinte la interval de 1 luna. Laserul este dovedit clinic ca stopeaza aparitia si cresterea de neovase.

Uneori medicul poate decide inceperea terapiei laser in stadiul de retinopatie diabetica neproliferativa avansata.

Maculopatia diabetica se trateaza cu laser si/sau injectii intravitreene. Sedintele de laser se efectueaza la intervale de timp mai mari decat panfotocoagularea retinei. Terapia laser se asociaza de multe ori cu injectiile intravitreene. Injectiile intravitreene se fac pentru reducerea edemului macular si se folosesc substante antiinflamatoare (triamcinolon,etc.) si/sau substante inhibitorii de VEGF (bevacizumab etc). Injectiile intravitreene ca si laserul se pot repeta atunci cand este nevoie.

Maculopatia diabetica cu componenta tractionala se opereaza pentru indepartarea tractiunii (vitrectomie).

Foarte util pentru diagnosticarea si urmarirea maculopatiei diabetice este tomografia maculei (OCT).

Boala oculara diabetica avansata se trateaza prin operatie numita vitrectomie.

Vitrectomia curata din ochi sangele si membranele fibrovasculare si repozitioneaza retina detasata. Vitrectomia se asociaza cu laserul si injectiile intravitreene.

Glaucomul neovascular este o urgenta medico-chirurgicala si tratamentul consta in tratament local si general hipotensor ocular, injectii intravitreene cu substante antiVEGF, laser retinian si in anumite situatii vitrectomie si operatie antiglaucomatoasa (dispozitive de drenaj ocular).

Tratamentele oftalmologice nu pot vindeca retinopatia diabetica dar pot preveni, intarzia, reduce si uneori chiar stopa pierderea vederii. De cele mai multe ori chiar daca nu se imbunatateste vederea, oftalmologul poate opri agravarea retinopatiei si a deficitului vizual.

Prognosticul vizual este mai bun la pacientii cu retinopatie diabetica care incep tratamentul cu vederi bune si respecta tratamentul diabetului. Monitorizarea pacientilor cu diabet se face prin examene oftalmologice periodice pe toata durata vietii pacientului. La fiecare examen oftalmologic se aminteste pacientului de importanta echilibrarii diabetului si de tratarea afectiunilor associate (HTA, dislipidemie etc).

PREVENIREA ORBIRII PRIN RETINOPATIE DIABETICA SE FACE PRIN EXAMEN OFTALMOLOGIC PERIODIC (singurul care permite diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice inainte de reducerea vederii) si PRIN TRATAREA CORECTA A DIABETULUI SI A FACTORILOR DE RISC ASOCIATI.